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男,56岁,冠状动脉粥样硬化性心脏病病例

医疗机构:天气医院 | 访问量:961 | 医生:赵主任 | 医疗费用:6000 | 发布日期:2018-12-07 16:34:08
[患者姓名]

[患者年龄]:56

[性别]:男

[科室]:心脑血管科

[症状与体状及患者自述]:【主诉】 发作性胸痛4年余,加重5天。 【现病史】 患者4年余前无明显诱因夜间休息时出现胸痛,以胸骨后为著,卧位加重,坐位及立位减轻,呈轻度烧灼样痛,能耐受,每次持续约10-20分钟,舌下含服“速效救心丸5粒”4-5分钟后可缓解,无肩背部放射痛,活动后无加重,无咳嗽、咳痰,与呼吸无关,无恶心、呕吐,无大汗,无头痛、头晕,无意识模糊,无视物黑曚,患者到当地医院住院治疗,给予药物治疗(具体医院、诊断及诊疗方案不详),症状好转出院。出院后规律服用“通心络2粒tid、丹参片2片tid、血塞通50mgtid、阿司匹林0.1gqd、万爽力20mgtid”等药物,病情稳定。5天前患者无明显诱因再次出现上述症状,性质同前,较前加重,持续时间较前延长,伴左侧后背部及上臂疼痛不适,偶有咳嗽、咳痰,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无腹痛,排不成形大便,无意识模糊,无视物黑曚,舌下含服“速效救心丸5粒”4-5分钟后好转。今日患者为求进一步系统诊治来我院就诊,门诊以“胸痛待查”收入院。患者自发病以来神志清,饮食睡眠差,大小便正常,体重无显著改变 【既往史】 既往“高脂血症”病史8年,口服“力平之1片qd”治疗,血脂控制情况具体不详;高血压病史3年,测血压最高为160/80mmHg,未规律服用降压药物。否认糖尿病慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史,否认重大外伤史、手术史及输血史,对“青霉素”过敏,否认食物过敏史,预防接种史随地

[体测与化验数据]:查体】 T:36.9℃,P:81次/分,R::20次/分,BP:117/58/mmhg。患者老年女性,发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,查体合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常,毛发分布均匀,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射存在,耳、鼻无异常,口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,双侧颈动脉未闻及杂音,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷,心界无扩大,心率73次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无压痛,无反跳痛。肝、脾肋下未触及,Murphy's征阴性,肝、肾区无叩痛,肠鸣音无亢进,移动性浊音阴性。脊柱无畸形,四肢无畸形,双下肢无水肿。双下肢足背动脉搏动正常。肱二头肌反射正常,膝腱反射正常,腹壁反射正常。巴氏征阴性,布氏征阴性。

[诊断结果]:【初步诊断】 1.胸痛待查冠状动脉粥样硬化性心脏病?反流性食管炎?2.高血压病(2级很高危)3.高脂血症4.脑动脉狭窄左侧大脑后动脉近段狭窄左侧大脑前动脉起始处狭窄 【鉴别诊断】 (1)主动脉夹层胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有主动脉瓣关闭不全的表现,偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、x线或磁共振体层显像有助于诊断。(2)急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示工导联s波加深,Ⅲ导联Q波显著T波倒置,胸导联过度区左移,右胸导联T波倒置等改变,可资鉴别

[诊治过程]:【诊治经过】 完善相关检查:血生化、心电图等进一步确诊及明确各项危险因素。冠状动脉造影术未见异常。入院给予患者抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、扩冠、改善循环、改善心室重构等治疗。 【诊治经过】 患者入院后予以冠状动脉造影术未见异常。给予患者抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、扩冠、改善循环、改善心室重构等治疗后症状好转出院。

[药品名称]:尚未填写

[治疗周期]:尚未填写

[医嘱]:尚未填写

[治疗效果]:尚未填写

[其他]:【分析总结】 患者长期高血压,控制欠佳,考虑血管基础差,易反复发作心脑血管疾病,治疗中易出现症状改善欠佳如遗留偏瘫失语、新发心脑血管意外如脑梗塞脑出血冠心病心绞痛甚至心肌梗塞等、应激性溃疡出血、其他潜在疾病突发意外导致病情加重等风险

[全部费用]6000
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该病例医疗机构简介

天气医院

电话:021-123456789
地址:天津天保区 临海大道78号

该病例主治医师简介

赵主任

主任医师。毕业于武汉同济医科大学医疗系和广州第一军医大学中医系,中国中西医结合学会北京分会老年病专业委员会委员,老年医学专业委员会常委,中国中医药抗衰老专业委员会委员,中国人民解放军空军医学科学技术委员会委员。